附件1

长乐塬抗战工业遗址门票价格听证会

消费者报名表

姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
政治面貌
文化程度
身份证号
工作单位
职务
联系电话	手机
座机
通讯地址
报名参会

主要理由

（自愿填写）
备注

说明：

1.本表仅供报名参加长乐塬抗战工业遗址门票价格听证会使用；

2.各项联络方式务必有效，若无法取得联系，视为报名无效；

3.报名人被确定作为听证会消费者代表后，姓名、工作单位将向社会公告，同时，须亲自参加听证会；

4.通讯地址默认为邮寄地址。